Zdrowie

Siatkówczak (łac. I ang. retinoblastoma) – najczęstszy wewnątrzgałkowy nowotwór złośliwy oka u dzieci. Jeśli weźmie się pod uwagę wszystkie grupy wiekowe, zajmuje on drugie miejsce po czerniaku złośliwym naczyniówki w tej grupie nowotworów. Rozwój nowotworu jest inicjowany przez mutacje, które dezaktywują obie kopie genu RB1, kodującego białko retinoblastoma. Pierwszym objawem choroby jest najczęściej leukokoria – pojawienie się białego odblasku w oku lub obu oczach, albo zez. Siatkówczak jest rzadką chorobą – ocenia się, że zapadalność na ten typ nowotworu wynosi około 4 przypadków na milion na rok.

Guz w 2/3 przypadków rozwija się w jednej gałce ocznej, w 1/3 w obu (ale zwykle niejednocześnie). Choroba może mieć charakter dziedziczny lub niedziedziczny.

Antonina Papaj - Oko Lewe Antonina Papaj - Oko Prawe

Siatkówczak występuje prawie wyłącznie u dzieci poniżej 5. roku życia i stanowi około 3% nowotworów złośliwych występujących u dzieci poniżej 15. roku życia. Przypadki u dorosłych również zostały odnotowane, aczkolwiek są niezmiernie rzadkie.

Historia

Przypuszczalnie najstarszym dowodem występowania tej choroby jest rzeźba z Peru pochodząca sprzed 2000 lat. Pierwszy opis prawdopodobnie dotyczący siatkówczaka pozostawił profesor anatomii i botanik z Lejdy Pieter Paul, na co zwrócił uwagę w 1963 roku Edwin B. Dunphy. Opis Pauwa odpowiada obrazowi klinicznemu nieleczonego siatkówczaka; guz zajmował oczodół, okolicę skroniową i czaszkę. Tkanka guza miała przypominać „tkankę mózgową zmieszaną z gęstą krwią i pokruszonymi kamieniami”. W 1805 roku William Hey utworzył termin fungus haematodes, którym określił grzybiastą masę guza zajmującego gałkę oczną i niszczącego jego wewnętrzną strukturę. W 1809 szkocki chirurg James Wardrop zebrał obserwacje innych autorów, mimo że nie dysponował mikroskopem, skrupulatne badania pozwoliły mu stwierdzić, że w większości przypadków guz wywodził się z siatkówki. Wardrop udokumentował szerzenie się guza na nerw wzrokowy i mózg, a później opisał przerzuty siatkówczaka do różnych części ciała.
W 1836 roku paryscy badacze Langenbech, Robin i Nystin potwierdzili histologicznie pochodzenie guza z tkanki siatkówki.

W 1864 roku Rudolf Virchow nazwał ten typ guza glejakiem siatkówki (glioma retinae) wskazując komórki glejowe siatkówki, na te, z których wywodzi się guz.

W 1891 Flexner ze szpitala Johnsa Hopkinsa pierwszy zauważył rozetki, w które układają się komórki guza. Kilka lat później, w 1897, Wintersteiner potwierdził obserwacje Flexnera i zaproponował termin neuroepithelioma zauważając podobieństwo komórek guza do pręcików i czopków siatkówki. Od nazwisk dwóch badaczy pochodzi eponim rozetek Flexnera-Wintersteinera.

Veorhoff był pierwszym który stwierdził, że nowotwór wywodzi się z komórek macierzystych komórek siatkówki i wprowadził termin retinoblastoma, który w 1926 roku Amerykańskie Towarzystwo Oftalmologiczne uznało za obowiązujący.

Ts’o i wsp. w 1970 ostatecznie ustalili, że guz wywodzi się z komórek prekursorowych fotoreceptorów.

Pierwszy dowód na zmiany cytogenetyczne w komórkach guza przedstawiono w latach 60., gdy kariotypowanie pozwoliło stwierdzić delecję jednego z chromosomów grupy D. W 1971 roku Orye opisał delecję 13q w dwustronnym siatkówczaku. W tym samym roku Alfred Knudson przedstawił swoją hipotezę dwóch uderzeń („two hits”), tłumaczącą genetyczne podstawy nowotworzenia na przykładzie siatkówczaka.

Historia leczenia siatkówczaka liczy około stu lat. W 1903 roku Hilgartner opisał pierwszy przypadek wyleczenia dziecka z guzem przy pomocy radioterapii. Od tego momentu przeżywalność dzieci z tym nowotworem stopniowo rosła.

Epidemiologia

Siatkówczak jest najczęstszym, pierwotnym, wewnątrzgałkowym, złośliwym guzem oka (siatkówki) u dzieci. Częstość schorzenia szacuje się na 1:15 000–20 000 żywych urodzeń. W 60% przypadków guz jest jednostronny, a średnia wieku rozpoznania wynosi
2 lata. 15% tych guzów jest wrodzonych. Retinoblastoma jest obustronny w około 40% przypadków, a średni wiek rozpoznania wynosi wtedy 1 rok. Wszystkie obustronne i jednostronne wieloogniskowe guzy są wrodzone. Odnotowano pewne różnice
w zapadalności na ten typ nowotworu w rożnych krajach. Częstość jest wyższa w krajach rozwijających się, w niektórych krajach Ameryki Środkowej i Południowej retinoblastoma jest najczęstszym litym guzem u dzieci. Zapadalność w Polsce nie jest znana.

Oszacowania częstości występowania retinoblastoma
Autor Kraj Okres badania Częstość
Hemmes Holandia 1927 – 1929 1:34 000
Griffith, Sorsby Anglia 1894 – 1943 1:32 793
Falls, Neel Michigan, USA 1938 – 1947 1:20 288
Bohringer Niemcy Zachodnie 1925 – 1954 1:23 800
Stevenson, Martin Irlandia Północna 1938 – 1956 1:27 068
Hemmes Holandia 1952 – 1956 1:14 000
Macklin Ohio, USA 1940 – 1956 1:23 287
Bech, Jensen Dania 1928 – 1957 1:19 000
Mork Norwegia 1953 – 1960 1:17 000
Schappert – Kimmijser Holandia 1950 – 1959 1:15 230
Sucking et al Nowa Zelandia 1948 – 1968 1:17 500
Barry, Mullaney Irlandia 1955 – 1970 1:26 595
Freedman, Goldberg Południowa Afryka (Bantu) 1955 – 1975 1:10 000
BenEzra, Chirambo Malawi 1975 1:10 000
Matsanaga, Ogyu Hokkaido, Japonia 1945 – 1947 1:24 000
Tanako et al Nagasaki, Japonia 1965 – 1986 1:16 000


Przyczyny zjawiska wyższej zapadalności na nowotwór w krajach rozwijających się nie są wyjaśnione. Prawdopodobnymi czynnikami są niski status socjoekonomiczny, niedobór kwasu foliowego w okresie ciąży i infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego.
Opublikowano doniesienia, według których zapłodnienie in vitro (IVF) może wiązać się ze znacząco wyższym ryzykiem wystąpienia retinoblastoma u dziecka. Badacze z ośrodka w Holandii, gdzie działa krajowy rejestr przypadków retinoblastoma, obliczyli ryzyko względne wystąpienia tego typu guza u grupy pacjentów urodzonych z IVF na 4,9–7,2.

Guz siatkówki
Najważniejszymi wczesnymi obawami guza siatkówki są leukokoria (biały refleks źreniczny) i zez. Leukokoria z początku jest niestała, widoczna nie pod każdym kątem i zależna od warunków oświetlenia podczas badania. Niekiedy objaw widoczny jest na zdjęciach
z lampą błyskową (wygląda inaczej niż zwykły efekt czerwonych oczu). Inne spotykane w siatkówczaku objawy to rubeoza tęczówki, wysięk ropny w przedniej komorze oka (rzekomy ropostek – pseudohypopyon) albo wylew krwi do przedniej komory oka (krwistek – hyphaema), woloocze (buphthalmia), zapalenie tkanki łącznej oczodołu i wytrzeszcz (exophthalmus). Niekiedy siatkówczak jest długo bezobjawowy. Do rozsiewu nowotworu dochodzi za pośrednictwem naczyń krwionośnych błony naczyniowej. Guz nacieka poza gałkę oczną przez nerw wzrokowy i drogą przestrzeni podpajęczynówkowej. Może też naciekać twardówkę i szerzyć się w obrębie oczodołu. Przerzuty stwierdza się w węzłach chłonnych przedusznych i szyjnych. Odległe przerzuty występują przede wszystkim do mózgu, kości czaszki i innych kości.

Objawy kliniczne retinoblastoma zależą od typu wzrostu guza, czasu choroby, stopnia waskularyzacji guza oraz obecności zwapnień, rozsiewu do ciała szklistego, odwarstwienia siatkówki lub krwotoku. Wyróżnia się kilka typów wzrostu guza:

  • typ endofityczny (endophytic growth pattern), gdy komórki guza dzielą się w obrębie wewnętrznych warstw siatkówki
  • i gdy guz rośnie w kierunku szklistki
  • typ egzofityczny (exophytic growth pattern) ma miejsce, gdy guz rośnie z wewnętrznych warstw siatkówki poza siatkówkę
  • do przestrzeni podsiatkówkowej (subretinal space), powodując jej odwarstwienie.
  • mieszany typ wzrostu polega na współwystępowaniu egzofityczego i endofotycznego typu wzrostu guza.
  • wyjątkowo (2%), może naciekać płasko (plaquelike pattern) w sposób rozsiany, na powierzchni siatkówki lub poza nią, nie tworząc widocznego guza ani nawapnień wewnątrz, postępując powoli proksymalnie, objawiając się w późnym okresie choroby pod postacią rzekomozapalnych powikłań.

Retinoma
Retinoma to niezłośliwy guz siatkówki, spotykany u pacjentów z mutacjami RB1. Ma postać uniesionego, szarego guzka siatkówki, otoczonego ogniskami proliferacji nabłonka barwnikowego siatkówki. Guz nie powiększa się i nie wiąże się z ryzykiem transformacji złośliwej. Sugerowano, że retinoma jest łagodną manifestacją mutacji w genie RB1 lub postacią regresji guza.

Siatkówczak trójstronny
Określenie siatkówczaka trójstronnego odnosi się do synchronicznych guzów retinoblastoma w obu gałkach ocznych i szyszyniaka zarodkowego (pinealoblastoma) szyszynki lub okolicy nadsiodłowej. Szyszyniak jest guzem pochodzenia neuroektodermalnego przypominającym niskozróżnicowany guz typu retinoblastoma.

Drugi nowotwór złośliwy
Mutacje RB1 obecne we wszystkich komórkach pacjentów z siatkówczakiem predysponują ich też do innych niż siatkówczak nowotworów złośliwych, wykazujących predylekcję do określonych tkanek. Nowotwory te są główną przyczyną śmierci pacjentów, częstszą niż sam siatkówczak. Kumulatywna częstość tych guzów szacowana jest na 1% na rok, co daje 50% ryzyko w wieku 50 lat. Radioterapia znacznie zwiększa ryzyko nowotworzenia, zwłaszcza jeśli była stosowana w pierwszym roku życia. Według badania Abramsona i wsp. najczęstsze lokalizacje tych guzów to:

  • tkanki miękkie głowy (24%)
  • kości czaszki (18%)
  • skóra (15%)
  • mózg (8%)
  • inne (25%).


Możliwość komentowania jest wyłączona.